| Ｑ１ |
医院全体の雰囲気はいかがですか？
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良い
普通
悪い
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雰囲気でお気付きの点がございましたら
お書きください。
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| Ｑ２ |
従業員の態度はいかがですか？ |
| ・歯科医師 |
良い
普通
悪い |
| ・受付 |
良い
普通
悪い |
| ・歯科衛生士 |
良い
普通
悪い |
従業員についてお気付きの点が
ございましたらお書きください。
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| Ｑ３ |
電話の対応はいかがですか？ |
良い
普通
悪い |
電話対応についてお気付きの点が
ございましたらお書きください。
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| Ｑ４ |
治療の説明は充分に理解できましたか？ |
はい
いいえ |
いいえとお答えの場合、具体的に
お気付きの点をお書きください。
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| Ｑ５ |
診療室内はプライバシーが保たれた
環境だと感じましたか？ |
はい
いいえ |
| Ｑ６ |
お車でご来院の方は、駐車場が
混雑することなく利用できましたか？ |
はい
混雑していた |
| Ｑ７ |
診察までの待ち時間はいかがでしたか？ |
短い
普通
長い |
どれくらいお待ちになられましたか？
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| Ｑ８ |
治療内容には満足されましたか？ |
満足
普通
不満 |
治療内容についてお気付きの点が
ございましたらお書きください。
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| Ｑ９ |
待合室やトイレは清潔だと感じましたか？ |
はい
普通
いいえ |
待合室やトイレについてお気付きの点が
ございましたらお書きください。
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| Ｑ10 |
予約はスムーズに取れましたか？ |
はい
いいえ |
| Ｑ11 |
診療日、診療時間については
適切だと思われますか？ |
はい
いいえ |
診療日や診療時間についてお気付きの点
がございましたらお書きください。
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| Ｑ12 |
次回も当医院に通院したいと
思われますか？ |
はい
いいえ |
| Ｑ13 |
友人にも当医院を紹介したいと
思われますか？ |
はい
いいえ |
| Ｑ14 |
審美歯科（歯を白くする等）、インプラント、
矯正歯科（歯並びの矯正）などで、関心が
あるものにチェックを入れて下さい。
（複数回答できます） |
審美歯科
インプラント
矯正歯科 |
| Ｑ15 |
総合的に何かご意見等がございましたら
お書きください。
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